Gastroenterologue-lyon.fr

Coordonnées

Dr Billioud, Dr Guillaud, Dr Lot et Dr Quencez
Tel : 04 72 52 28 32
Fax : 04 72 17 58 69

Centre des consultations spécialisées de la Sauvegarde
1er étage
25 avenue des sources
69009 Lyon

Horaires :
Lundi au Jeudi de 8h à 18h.
Vendredi de 8h à 17h.
 
Prise de rendez-vous en ligne :
Avec le Docteur Billioud Avec le Docteur Guillaud Avec le Docteur Quencez Avec le Docteur Lot
 
 

Le virus C

Télécharger en PDF

L'hépatite chronique C est une affection fréquente touchant un peu moins d’1% de la population française et qui n'est pas dépistée actuellement de façon optimale. Il est indispensable que les personnes à risque soient sensibilisées pour réaliser une simple prise de sang permettant de détecter les anticorps dirigés contre ce virus. Comme toute infection virale, ceux ci sont le témoin d'un contact, ancien ou encore actif, qu'il convient de préciser grâce à une technique sophistiquée de biologie appelée PCR (Polymérase Chain Reaction) dont nous reparlerons.



Ces groupes à risque sont les personnes ayant reçu des produits sanguins, notamment une transfusion, avant la mise en œuvre d'une recherche systématique du virus par les centres de transfusion sanguine en 1991, les hémophiles, hémodialysés, enfants nés d'une mère atteinte d'une hépatite C et surtout les toxicomanes même ceux qui ont eu une expérience ancienne et de courte durée.

Avant d'entrer dans le vif du sujet et vous expliquer les modalités du traitement antiviral optimal, il indispensable de préciser les raisons et le jargon médical, souvent ultra-spécialisé qui guident les hépatologues dans leur démarche diagnostique et thérapeutique.




L'histoire naturelle de l'infection à Virus C


L'hépatite possède une évolution variable et généralement lentement progressive. Après la pénétration sanguine du virus, ce dernier se loge dans le foie pour s'y multiplier de façon insidieuse. Les signes de la maladie initiale sont souvent mineurs avec une fatigue, des douleurs articulaires et parfois un ictère ou jaunisse qui régresse rapidement.
Cette phase passe souvent inaperçue, car les patients ne consultent pas le médecin. 15% guérissent spontanément, 25% font ensuite une infection chronique sans symptome, ni lésion hépatique importante, dont témoigne la normalité d'enzymes hépatiques appelées transaminases. Ces patients feront l'objet d'une surveillance et ne seront pas systématiquement traités. Dans 60% des cas, une véritable destruction lente progressive du foie, appelée hépatite chronique active se met en place. Elle est mise en évidence sur une biopsie de foie et explique l'augmentation des transaminases, ces enzymes du foie qui sont le témoin d'une destruction des cellules nobles appelées hépatocytes. L'absorption d'alcool, sous toutes ses formes, aggrave les lésions hépatiques et favorise la multiplication virale C. 

Sans titre38
Chez ces patients, le virus se multiplie activement dans le foie et peut être détecté dans le sang par cette fameuse PCR qui permet d'amplifier la présence de brins de virus actif (ARN). Il existe deux modalités, l'une globale ou PCR qualitative, l'autre plus précise mesurant le nombre de particules virales circulantes ou PCR quantitative. La persistance de l'infection non traitée conduira, sur une longue période de 10 à 20 ans, au développement d'une cirrhose, puis la greffe d'un cancer. Ceci justifie la réalisation d'échographies régulières et la recherche de marqueur de cette redoutable complication. L'un d'entre eux, l'alpha-foeto-protéine, est souvent produit par cette tumeur, dont les cellules retrouvent une sécrétion fœtale qu'elles avaient perdue. 




Qui traiter ?

Le traitement des formes actives de la maladie a subi de nombreuses modifications au cours de ces derniers mois, traduisant l'effort permanent du corps médical et la recherche de médicaments antiviraux actifs. Néanmoins, tous les patients ne sont pas éligibles :


- Un âge avancé , une maladie auto-immune, cardiaque, respiratoire, thyroidienne, rénale évolutives, un diabète déséquilibré, une dépression ou une épilepsie non stabilisées, une baisse importante des globules rouges ou blancs ainsi que des plaquettes, une co-infection évolutive par le virus du Sida contre indiquent un traitement classique.



- Sur le plan hépatique, les complications de la cirrhose avec présence d'ascite (eau dans le ventre), un retentissement cérébral, un ictère ou jaunisse, des hémorragies internes sont autant de facteurs qui doivent faire peser l'intérêt du traitement antiviral afin de ne pas aggraver le patient et discuter une transplantation hépatique.

- A contrario, la présence de signes mineurs d'évolutivité hépatique ou de transaminases normales avec une forte charge virale  inciteront à une simple surveillance, car leur réponse thérapeutique est faible et doit être réévaluée  avec l’aide de marqueurs biologiques de fibrose et du fibroscan. 

Le traitement antiviral classique : l'union fait la force !


Lorsque la décision de traiter apparaît clairement devant le risque évolutif de l'infection (cad une fibrose), la bithérapie associant ribavirine et interféron constitue le standard actuellement recommandé. L'interféron est une molécule normalement synthétisée par l'organisme pour lutter contre le virus C. Il réduit l'inflammation et la progression du tissu fibreux qui endommage le foie de manière insidieuse et provoque une cirrhose irréversible.
Les premiers traitements d'interféron,administré de façon isolée chez les patients souffrant d'une hépatite chronique active C ont montré une efficacité immédiate, mais un faible taux de réponse soutenue : seulement 15 à 20% des patients étaient guéris six mois après une année entière de 3 injections sous cutanées par semaine. La plupart des malades rechutaient dans les semaines suivant l'arrêt du traitement. L'interféron PEG ou retard a été développé par deux laboratoires et paraît deux fois plus actif que son prédécesseur. Il s'administre une seule fois par semaine et permet un meilleur freinage de la sécrétion virale. Ce traitement reste redouté pour ses effets secondaires immédiats (douleur au point d'injection, température avec courbatures et pseudo-grippe réagissant bien au paracetamol, baisse des globules blancs, accroissement de la fatigue) ou retardés (amaigrissement, majoration de la nervosité, dépression accessibles aux médicaments classiques, troubles de la sécrétion thyroïdienne).
Il est donc impératif de rester sous surveillance médicale afin de mettre en place rapidement une parade adaptée. L'adjonction de la ribavirine, donnée entre 3 et 6 gelules par jour, a transformé le taux de réponse soutenue (6 mois après la fin du traitement). Désormais 40% des malades peuvent guéris suivant des modalités qui varient en fonction du virus lui même.
 Ce dernier est caractérisé par des modifications de sa structure qui se retrouvent dans 6 génotypes, dont le génotype 1 reste le plus difficile à traiter. Il apparaît, en effet clairement que la charge virale, déterminée par la PCR quantitative et le génotype viral sont des facteurs importants pour savoir si on traite 6 ou 12 mois avec des doses plus ou moins fortes de bithérapie.
 Celle çi exerce un effet antiviral, mais surtout active le système immunitaire qui est chargé de la destruction des cellules infectées. Cet effet dépasse parfois son but et produit des effets secondSans titre39aires sur d'autres organes.
 

La ribavirine est toxique pour les globules rouges et induit des malformations foetales qui rendent la contraception obligatoire à la fois pour l'homme et la femme. On estime que 20% des patients arrêtent leur traitement avant son terme. Ce taux de réponse élevé va probablement, dans les années à venir, modifier les indications de traitement chez les patients qui présentent des lésions hépatiques modérées et un virus sensible au traitement avec une charge virale faible.
Le graphique ci contre résume les différentes modalités de réponses des patients traités en fonction des transaminases. 



 
Le traitement à la carte : Arrivée des nouveaux antiviraux

Il apparaît maintenant que cette coûteuse bithérapie n'est pas la panacée pour traiter tous les patients et notamment ceux porteurs de ce fameux génotype 1, dont 40 % réagit favorablement.
D'autre part des  trithérapies associant des inhibiteurs de protéases de 1ere génération font désormais partie du traitement des génotypes 1  avec un succès atteignant 70 % des patients naifs.
De nouvelles molécules antivirales ( antiprotéases de 2e génération, antipolymérases) vont être bientôt disponibles pour traiter encore plus efficacement  tous les patients, quel que soit leur génotype  en évitant l’interféron
 
En conclusion, si la bi et la trithérapie constituent actuellement l'épine dorsale du traitement antiviral, elles nécessitent un suivi spécialisé lors du démarrage. Les critères de réponse (transaminases et PCR) sont simples à utiliser et permettent une prise en charge précise de l'infection virale C. 




Petit lexique viral

Virus C : petit virus à ARN (acide ribonucléique) appartenant à la famille des FlavivirusSans titre40


Génotypes : sous classes du virus C reliées à des modifications de structure. 6 génotypes ont été décrits
: Le type 1 paraît le plus agressif, tandis que les types 2 et 3 sont gages d'une meilleure réponse au traitement. 
Les types 4, 5 et 6 sont intermédiaires.

Anticorps anti-VHC : test sérologique simple et peu onéreux destiné au dépistage de l'infection virale C. En cas de positivité, il sera toujours confirmé sur un deuxième prélèvement effectué par votre laboratoire. 


PCR qualitative : examen de biologie moléculaire, réalisé dans des laboratoires spécialisés, permettant, grâce à une technique d'amplification, la détection des brins d'ARN dans le sérum. La réponse est soit positive soit négative et le seuil de détection est actuellement de 15 UI par millilitre de sérum.


PCR quantitative : variante du test précédent permettant de mesurer la charge virale avant le traitement et d'en suivre le taux durant celui çi.

Interférons : protéines naturelles produites par les infections virales et obtenues par génie génétique