Gastroenterologue-lyon.fr

Coordonnées

Dr Billioud, Dr Guillaud, Dr Lot et Dr Quencez
Tel : 04 72 52 28 32
Fax : 04 72 17 58 69

Centre des consultations spécialisées de la Sauvegarde
1er étage
25 avenue des sources
69009 Lyon

Horaires :
Lundi au Jeudi de 8h à 18h.
Vendredi de 8h à 17h.
 
Prise de rendez-vous en ligne :
Avec le Docteur Billioud Avec le Docteur Guillaud Avec le Docteur Quencez Avec le Docteur Lot
 
 

Le reflux gastro-oesophagien

 

Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est une affection très fréquente, habituellement bénigne, mais qui peut être potentiellement grave, notamment chez les sujets âgés. Cette affection génère en effet des dépenses de santé importantes qui, compte tenu du coût médicamenteux, en font un important problème de santé publique.

Le RGO se définit comme la remontée à travers le cardia (clapet situé entre l'estomac et l'œsophage), du compte tenu stagnant dans l'estomac. Celui-ci est habituellement acide mais peut être également bilieux surtout lorsqu'une intervention antérieure a eu lieu sur l'estomac ou qu'il existe une pathologie bilio-pancréatique sous-jacente. Ce phénomène est très fréquent, de courte durée, et survient surtout après les repas ou la nuit, lorsque la personne est allongée et le reflux d'acide est maximal, en l'absence d'aliments. Il devient pathologique lorsqu'il entraine des symptômes gênants, ou une inflammation de l'œsophage appelée oesophagite peptique. Il n'existe pas de parallélisme entre l'intensité des symptômes et les lésions retrouvées sur les examens et ceci rend l'interprétation des symptômes et des résultats des examens para-cliniques parfois difficile.

20 % de la population présenterait au moins un épisode de reflux par semaine et dans 50 % des cas, il existerait des lésions inflammatoires de l'œsophage.



 

 
Plusieurs facteurs favorisants ont été mis en évidence pour expliquer les défaillances de la barrière anti-reflux (schéma 1). Celle-ci est constituée par un sphincter (épaississement musculaire de la partie terminale de l'œsophage) qui, associé au pilier droit du diaphragme, forme le fameux clapet. Celui-ci est le siège de relaxations transitoires qui sont habituelles après les repas et qui expliquent le caractère fréquent de cette affection même chez le sujet sain. Une augmentation de ces relaxations, une anomalie de la motricité de l'œsophage et un retard de la vidange gastrique expliquent la remontée de l'acide et de la pepsine (qui est un composant naturel agressif du suc gastrique) à travers cet orifice cardial. Les facteurs de défenses sont peu nombreux : il s'agit de la salive et d'une sécrétion de bicarbonates par les glandes de l'œsophage.

Ce reflux gastro-oesophagien est plus fréquent chez le sujet de sexe masculin présentant une surcharge pondérale, un tabagisme et prenant des anti-inflammatoires (aspirine, AINS). L'existence d'une hernie hiatale (constituant une petite poche se situant au-dessus du diaphragme), est une affection courante qui, avec la béance de l'orifice hiatale et la malposition cardiotubérositaire (jonction béante et haut située), complète les aspects anatomiques bien connus des patients.
 
Sans titre15Hernie hiatale non compliquée

Lorsque l'on réalise un suivi sur 5 à 10 ans 2/3 des patients présentant ces symptômes persistants et sont justiciables d'un traitement médical intermittent ou continu. L'évolution peut se faire vers des formes sévères d'œsophagites qui se compliquent de rétrécissements ou d'hémorragies. Parfois, il existe en remplacement de la muqueuse œsophagienne ulcérée par une muqueuse remaniée venant de l'estomac (appelée du nom compliqué d'endobrachyoesophage) qui peut faire secondairement le lit d'un cancer, notamment chez les sujets âgés. 

Les sportifs peuvent également être touchés par cette affection gênante, notamment les coureurs à pieds faisant de longues courses comme le marathon ou les coureurs cyclistes occasionnant des troubles digestifs qui peuvent compromettre leurs performances sportives.
 

2. Présentation des symptomes dus au reflux gastro-oesophagien
 
Il existe deux grandes catégories de symptômes :

- tout d'abord les symptômes typiques qui sont représentés par des brûlures thoraciques remontant de l'estomac vers la gorge appelées pyrosis et les régurgitations acides. Généralement, il n'y a pas d'anémie, d'amaigrissement ou de blocage de l'alimentation. Ces signes doivent immédiatement, chez le sujet de plus de 50 ans, fumeur, évoquer des diagnostics plus graves. Il existe également des symptômes qui orientent le médecin vers d'autres organes et qui sont trompeurs.

- ensuite les symptomes trompeurs ou atypiques. 

Le tableau 1 met bien en évidence le caractère multiple de tous ces petits signes qui orientent le patient soit vers le cardiologue, soit vers le pneumologue ou l'O.R.L.

Quelques caractères spécifiques peuvent néanmoins redresser le diagnostic, en particulier lorsque les signes sont favorisés par le repos allongé au lit, la position penchée en avant, ou après les repas. Il faut également s'attacher à rechercher des prises médicamenteuses qui vont aggraver les symptômes comme les dérivés de l'ASPIRINE ou les anti-inflammatoires, tandis que ceux de la CORTISONE paraissent moins agressifs. De même, un traitement anti-coagulant ou anti aggrégant plaquettaire peut être responsable d'une anémie par le biais de l'inflammation qui siège dans l'œsophage. D'autres médicaments, utilisés dans les affections cardiaques ou pulmonaires, ont été incriminés mais sans réelle conviction. 
Sur le plan alimentaire, on a de même accusé les repas gras, le chocolat, le café, les mets acides d'être un facteur de pérennisation de ce reflux. Aucun ne résiste à des analyses poussées, en sachant qu'une surcharge pondérale reste un facteur à réduire car augmentant la pression existant dans l'abdomen.
 


Le premier examen est réalisé par une endoscopie. Cette technique, très simple, permet de visualiser une anomalie de la jonction hiatale dont nous avons parlé, ainsi que la présence ou non d'une oesophagite ou d'une muqueuse provenant de l'estomac, dont le nom barbare d'endobrachyoesophage inquiète souvent les patients. Des prélèvements ou des biopsies peuvent être pratiqués et ils ont pour but d'éliminer une cancérisation à ce niveau.

Sans titre16
Oesophagite peptique avancée de stade 3
 
Sans titre17
Endobrachyoesophage sur Hernie hiatale
 


La faisabilité de cet examen a été transformée par le développement de la nasofibroscopie. Cette technique utilise un tube pédiatrique très fin que l'on peut introduire par la narine et qui permet d'explorer dans un inconfort digestif la totalité de l'œsophage et de l'estomac. C'est actuellement la technique de dépistage de référence qui permet de se passer d'une anesthésie générale chez les personnes appréhendant l'introduction de tube. Un bon test permet de sélectionner les patients en leur demandant comment ils supportent les soins dentaires… Vous pourrez consulter sur notre site les conseils avant la réalisation de cet examen. 

Celui-ci peut être néanmoins tout à fait normal et il est alors judicieux  de recourir à un enregistrement de l'acidité dans l'œsophage au cours d'une journée (PH-métrie), et dans les cas relevant de la chirurgie, une manométrie œsophagienne sera indispensable pour guider le chirurgien.

Ces différents examens vont donc préciser la sévérité et la gravité du RGO. De façon schématique, lorsque les lésions d'oesophagite sont de faibles grades (de I à II dans la classification de Savary Miller) il n'est pas nécessaire de faire un contrôle et un traitement médicamenteux est largement suffisant. Dans les formes les plus sévères (oesophagite de grade III et IV) ou en cas de complications, il est nécessaire de faire un suivi très précis des patients par des endoscopies répétées pour réaliser des prélèvements et dépister une cancérisation secondaire. 
Le rôle d'une bactérie présente dans l'estomac appelée Hélicobater Pylori a été très débattu dans le reflux gastro-oesophagien. A l'heure actuelle, il ne semble pas que l'éradication de cette bactérie ou sa persistance puisse influencer durablement le devenir des lésions œsophagiennes associées.



 

 


Celles-ci sont diverses et varient en fonction de la gravité de ce RGO.
Dans les formes bénignes, les conseils hygiéno-diététiques restent de mise, et sur le plan alimentaire, il faut tâcher d'obtenir un poids idéal et de supprimer les aliments qui, d'après les patients, peuvent majorer les symptômes que nous avons énumérés précédemment. Il est également important de conseiller la surélévation de la tête du lit qui minore le reflux nocturne agressif.

Les médicaments font appel à différentes classes :


 
- tout d'abord des topiques ou anti-acides qui sont remarquables sur les symptômes et calment les brûlures en quelques minutes. Ces médicaments se présentent sous forme de comprimés ou plutôt sous forme de solutions près à l'emploi, dont l'automédication est tout à fait sans danger. 

 
- Lorsque l'affection est plus évolutive, il faut recourir à des médicaments bloquant la sécrétion gastrique. Il s'agit d'une part des anti-histaminiques H2 et d'autre part des inhibiteurs de la pompe à protons ou IPP. Ces derniers se sont révélés les plus efficaces et peuvent être employés à des doses différentes pour assécher l'estomac et diminuer le contenu acide du reflux. 

 
- Les rares reflux à type biliaire sont plus difficiles à traiter et nécessitent souvent une intervention chirurgicale.


L'avenir réside probablement dans des médicaments jouant sur le contrôle hormonal et la motricité digestive. 
Les prokinétiques  renforcent la tonicité du sphincter inférieur de l’œsophage, mais leur utilisation n'est pas indemne d'effets secondaires d'origine cardiaque et son utilisation  risque d’être abandonnée. D'autres molécules vont voir le jour dans les prochaines années et seront certainement utilisées sans effet secondaire majeur pour cette pathologie généralement bénigne. 
Ces traitements sont généralement ponctuels ou séquentiels mais parfois, notamment chez les sujets âgés, être continus. 

Envisager une cure chirurgicale

C'est la bonne attitude lorsque le patient est dépendant des puissants antisécrétoires si l'état général et l'âge le permettent.
En effet, la correction des anomalies anatomiques et la reconstitution de la barrière anti-reflux sont les seuls traitements qui sont définitifs. Différentes méthodes ont été mises au point par nos collègues chirurgiens et réalisent un manchonnage du bas œsophage avec la partie haute de l'estomac. Ces interventions sont maintenant pratiquées par voie coelioscopique avec une efficacité de 80 % sur des reculs allant de 5 à 20 ans. L'intervention est généralement bien tolérée mais peut occasionner dans 10 % des cas une gêne passagère qui s'estompe dans les mois suivants. Cette cure chirurgicale doit être précédée d'une manométrie qui va rechercher des affections rares ou une anomalie importante de la motricité œsophagienne pouvant contre-indiquer le geste et/ou guider le chirurgien dans le serrage de son montage.
Sans titre18
Les formes compliquées sont parfois justiciables d'actes chirurgicaux emportant une partie de l'œsophage et ne seront pas abordées dans cette mise au point.

L'avenir réside certainement dans le développement d'une chirurgie endoscopique. 

Pour l'instant, seules les dilatations sont du domaine du gastro-entérologue lorsqu'il existe un rétrécissement de l'oesophage. On utilise des ballonnets que l'on gonfle sous contrôle radiologique afin d'obtenir l'élargissement de la lumière et une meilleure alimentation lorsqu'il existe une importante perte de poids.
Différentes techniques sont en cours d'évaluation et paraissent prometteuses avec une  véritable reconstruction  comportant des points chirurgicaux réalisés à l'intérieur de la partie haute de l'estomac.

En conclusion, le reflux gastro-oesophagien reste un problème de diagnostic et de traitement quotidien dans notre spécialité. Il devrait logiquement bénéficier d’avancées thérapeutiques endoscopiques intraluminales.