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Proctologie

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1. L'interrogatoire
2. L'examen externe
3. Le toucher rectal
4. L'anuscopie


Souvent apSans titre46préhendé par le patient qui a tendance à banaliser ses symptomes et à les mettre sur le compte d'hémorroides, l'examen proctologique est le plus ancien et le plus simple à pratiquer permettant de solutionner rapidement les douleurs anales aiguës souvent invalidantes ou sources d'un inconfort récidivant.
L'examen proctologique est, après un interrogatoire bien conduit, basé sur l'inspection, le toucher rectal et l'anuscopie que nous allons brièvement commenter.


1. L'interrogatoire

Il est fondamental, notamment dans les cas complexes ou anciens et permet de suspecter des affections, soit localisées sur la sphère périnéale (le petit bassin) ou plus générales parfois passées inaperçues.
- la douleur peut être, soit discrète et coïncider avec les selles évoquant d'abord un état inflammatoire
, soit permanente et vive invitant à rechercher une thrombose (caillot) ou un abcès, soit retardée par rapport aux selles, faisant penser à une fissure (crevasse)
- les saignements ou rectorragies de sang rouge qui sont mêlées aux selles ou éclaboussent la cuvette réalisent une sonnette d'alarme qui impose un examen complet.
- la tuméfaction, souvent sentie par le patient , évoquant une masse qui peut être bénigne ou maligne
- le suintement et le prurit (démangeaisons)
Il est important de compléter cet interrogatoire par la recherche des habitudes alimentaires et intestinales, l'influence de la pilule, des règles et de la grossesse chez la femme et des troubles prostatiques ou sexuels chez l'homme, ainsi que le terrain sous jacent (diabète, insuffisance veineuse, allergie et neuropsychisme)


2. L'examen externe

Sans titre47Il est très important de voir, avec un bon éclairage, la région anale et fessière en position genu-pectorale, réalisant l'attitude de prière musulmane ou souvent latérale, plus confortable pour le patient. Le diagnostic est alors évident pour les hémorroïdes externes simples , thrombosées récentes ou anciennes, désignées sous le nom de marisques, l'eczéma, les maladies vénériennes et les tuméfactions.

La fissure anale est plus difficile à voir et nécessite un opérateur averti ( ci contre).
Enfin , dans certains cas, on demandera au patient de pousser pour voir l'extériorisation d'une partie de l'anus et du rectum appelée prolapsus. Des prélèvements locaux permettent enfin de rechercher une maladie infectieuse ou tumorale





3. Le toucher rectal


C'est un examen désagréable mais non douloureux, s'il est effectué avec douceur, en dédramatisant ce moment , et avec une bonne dose de lubréfiant. Il est riche d'enseignements à divers titres permettant :

- d'apprécier la tonicité de l'anus et la valeur d'une contraction volontaire


- de rechercher une contracture du muscle releveur de l'anus ou une gêne élective sur le coccyx


- de trouver un abcès profond invisible à l'œil ou une inflammation des papilles anales


- d'éliminer un gros polype ou un cancer sur les derniers centimètres du rectum


- de trouver un fécalome ou boule de matières dures impossibles à évacuer


- d'apprécier enfin la prostate chez l'homme et la recherche , avec un toucher vaginal d'un prolapsus antérieur chez la femme

. Ce toucher rectal est parfois douloureux en cas de fissure anale et nécessite alors une anesthésie locale pour vaincre le spasme et faire un diagnostic précis.


4. L'anuscopie

Cet examen est effectué avec un petit appareil à usage unique. Il est effectué sur le patient qui ne doit pas pousser mais respirer profondément la bouche ouverte, en essayant de creuser au maximum la région lombaire. Un bon éclairage permet de voir l'ensemble du canal de l'anus et la partie basse du rectum.
L'anuscopie permet ainsi de voir :

Sans titre48-la taille des hémorroides internes( ci contre)et leurs éventuelles formations associées (papillite, cryptite)


- une fissure profonde bénigne ou maligne


- un polype ou un cancer du bas rectum


- un orifice interne d'une fistule siégeant sur la partie cutanée de l'anus
- une localisation anale de maladies vénériennes ou générales

- une rectite (inflammation du rectum due à diverses causes ) ou une localisation de la maladie de crohn


- une ulcération thermométrique devenue rare sauf chez les personnes âgées...

Des gestes simples, qui soulagent les patients, seront effectués à la demande sous anesthésie locale, comme l'excision d'un caillot hémorroïdaire ou l'injection d'un produit sclérosant une jeune fissure anale. L'ablation des hémorroïdes internes peut également se pratiquer avec la pose d'élastiques qui vont enserrer successivement les paquets hémorroïdaires et entraîner leur disparition par un mécanisme d'ischémie (défaut de vascularisation)

En fonction du résultat de cet examen proctologique, le médecin décidera d'une éventuelle exploration endocopique complémentaire, soit cantonnée au recto-sigmoide, soit plus complète explorant la totalité du colon pour chercher et traiter une lésion associée. Les deux sphincters ou muscles de l'anus pourront être visualisés par une écho-endoscopie basse et enregistrés par une manométrie ano-rectale. Il dépistera également des anomalies de la sphère génitale et urinaire afin de discuter d'explorations radiologiques et demander l'avis de ses confrères urologues et gynécologues avant d'aborder un traitement chirurgical adapté.