Gastroenterologue-lyon.fr

Coordonnées

Dr Billioud, Dr Guillaud, Dr Lot et Dr Quencez
Tel : 04 72 52 28 32
Fax : 04 72 17 58 69

Centre des consultations spécialisées de la Sauvegarde
1er étage
25 avenue des sources
69009 Lyon

Horaires :
Lundi au Jeudi de 8h à 18h.
Vendredi de 8h à 17h.
 
Prise de rendez-vous en ligne :
Avec le Docteur Billioud Avec le Docteur Guillaud Avec le Docteur Quencez Avec le Docteur Lot
 
 

Alcool et foie

1. Généralités sur l'alcool
2. Comportements sociaux et individuels vis à vis de l'alcool
3. Le dépistage et les maladies liées à l'alcool
4. Les complications somatiques dûes à l'alcool
5. Prise en charge et traitement


L'alcool entretient avec l'être humain des rapports très complexes qui vont de l'euphorie à la dépendance. S'il a été célébré par des poètes qui trouvaient en lui "une vraie et brûlante seconde jeunesse ", Baudelaire évoquait déjà " un dieu mystérieux caché dans les fibres de la vigne " capable " d'apaiser un remords, d'évoquer un souvenir, de noyer une douleur, de bâtir un château en Espagne ".

Ces quelques mots, extraits des paradis d'artificiels, renvoient à la dualité de l'action et des effets de l'alcool : AL KHOL, issu de la langue arabe, sera, au XVIe siècle, introduit dans notre langue actuelle désignant son caractère physique,( car sa poudre noire était auparavant utilisée comme fard à paupières) et psychique, puisqu'il donnait l'illusion.
Son retentissement sur le foie est indéniable chez certaines personnes lorsqu'il est consommé à doses même modérées durant de nombreuses années. Mais aborder les maladies de foie causées par cette substance ne peut se concevoir sans aborder l'individu lui-même et son comportement vis à vis de l'alcool.
Ceci explique l'arrêt, toujours difficile, de boissons alcoolisées, dont l'individu ne peut se passer lorsqu'il a atteint le stade de dépendance.


1. Généralités sur l'alcool


L'alcool éthylique issu de la fermentation des sucres est absorbé par voie digestive et diffuse dans l'ensemble de l'organisme, compte tenu de son caractère miscible dans l'eau qui représente 70 % de la masse corporelle de l'être humain.
 Aucun organe n'échappe donc à cette diffusion notamment le foie et le cerveau. L'alcool peut ainsi être dosé dans le sang et les urines. La principale voie d'élimination est celle de la détoxication hépatique aboutissant à la formation d'acétaldéhyde, véritable poison cellulaire qui va
Sans titre11
désorganiser le fonctionnement du foie et les grands systèmes métaboliques dont il est le garant. 
Ces perturbations seront silencieuses et, malgré d'importantes sensibilités individuelles aboutiront à une destruction progressive du foie au bout de nombreuses années. Le seuil de risque individuel à partir duquel l'alcool est perçu comme dangereux a varié depuis le début du siècle. Sur les anciennes éditions du Larousse, on retrouve des quantités tolérées importantes allant de 60 à 80 grammes d'alcool pur par jour. 

A l'heure actuelle, on considère que le risque est important à partir de 20 grammes par jour notamment chez la femme, plus sensible que l'homme. Cette notion d'alcool pur est importante à considérer et le tableau ci-joint (1) rappelle quelles sont les équivalences que l'on trouve entre les différents alcools de consommation courante.
 
 
En France, les médecins estiment que 10 % de la population soit 6 millions d'individus ont des problèmes avec l'alcool.
 Il ne s'agit pas uniquement d'ivresse aiguë ou de comportement de dépendance, mais souvent d'une consommation excessive qui est bien loin de l'alcoolisme décrit par Zola. 
En effet, monsieur et madame tout le monde peuvent être concernés par ce problème d'alcool qui a bien été mis en évidence chez un quart des patients adultes consultant en médecine générale pour un problème potentiellement lié à l'alcool.


 
Sans titre12Le Docteur FOUQUET a bien analysé les relations qui s'élaborent entre l'individu, l'alcool, l'environnement socioculturel et économique. Il existe en effet des interactions bilatérales entre ces trois entités qui permettent d'envisager l'approche globale du patient ayant un problème avec l'alcool. 

En effet, la société véhicule de manière souvent sournoise des clichés simples associant la fête et l'alcool, la convivialité et l'alcool, la force et l'alcool qui sont entretenus par les coutumes et les médias.
Si l'alcoolisation aiguë est souvent le fait des adultes jeunes sortant le samedi soir, une grande majorité de la population présente une consommation excessive souvent méconnue. 
A l'opposé, le malade alcoolo-dépendant, qui ne peut vivre sans alcool devenant une véritable drogue pour lui, constitue une frange bien connue des médecins et pose des problèmes spécifiques de prises en charge à la fois médicale, familiale, et sociale.
 Comment passe t'on de l'un à l'autre ?


Actuellement, il est difficile de répondre à cette question compte tenu de la susceptibilité individuelle très variable à l'alcool. Si la plupart des consommateurs en restent à des rapports de simple cohabitation permettant un effet euphorique, désinhibiteur (levée du traque, de la timidité, des interdits sociaux, du stress) l'alcool peut être autant sédatif qu'excitant, autant dépresseur qu'antidépresseur.
 Comme le tabac, il va permettre à l'individu de gérer ses problèmes quotidiens et sans s'en apercevoir de glisser dans un certain nombre de cas vers une véritable dépendance. Cette toxicomanie est définie par l'Organisation Mondiale de la Santé comme un désir irrépressible ou un besoin irrésistible à consommer de l'alcool avec une tendance à augmenter les doses. 
Ceci explique la tolérance à ce produit, la dépendance psychologique et souvent physiologique à l'égard des effets de la drogue avec des répercussions nuisibles pour l'individu, son entourage et la société en général. Personne n'est épargné que se soit, l'adolescent en période de conflits ou de recherche de son équilibre, la femme dont l'alcoolisme est souvent caché ou l'homme qui extériorise et avoue plus facilement son penchant pour l'alcool.
Il est donc essentiel devant tout patient qui a des problèmes avec l'alcool de rechercher une anxiété ou une dépression sous jacente. Il faut prendre le temps d'interroger le patient qui vient souvent consulter pour un problème soit somatique, soit psychique pour lequel il a trouvé un palliatif ou un dérivatif qui ne le satisfait pas pleinement.
 

3. Le dépistage et les maladies liées à l'alcool

A côté des signes psychiques dont nous avons parlé et qui se manifestent souvent sous une simple irritabilité chronique, certains petits signes peuvent déjà traduire une alcoolisation chronique. Ces signes peuvent être tout à fait banaux comme une asthénie, une sudation excessive ou des troubles du sommeil. 
Sur le plan neurologique, on note souvent une fatigue à la marche, des crampes musculaires, et des tremblements. Il peut exister des trous de mémoire. Parfois, c'est une simple hypertension artérielle ou des troubles du rythme cardiaque qui peuvent être en cause.
La vision peut également être affectée et conduire à une diminution importante de l'acuité visuelle. Sur le plan endocrinien, il existe des troubles de la fonction sexuelle ainsi que de la peau.
Sur le plan digestif, on note souvent un manque d'appétit matinal avec des vomissements et un amaigrissement progressif. Souvent le sujet se plaint de douleurs gastriques avec des remontées acides dans la gorge ou une diarrhée intermittente. Enfin, se sont le plus souvent les accidents de la voie publique qui révèlent une 
alcoolisation excessive et conduisent le malade dans un secteur hospitalier.

Le diagnostic, s'il est facilité par la rougeur du visage et des paumes, qui ne sont pas spécifiques de l'alcool, peut retrouver une augmentation du volume du foie ou des petites dilatations des capillaires souvent situées sur le thorax. 

Le questionnaire DETA-CAGE, d'origine anglo-saxonne permet de dépister facilement une consommation excessive d'alcool grâce à 4 questions :

- Avez vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?
- Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?
- Avez vous déjà eu l'impression que vous buviez trop ?
- Avez vous déjà eu besoin d'alcool dès le matin pour vous sentir en forme ? 


 
Deux réponses positives permettent de suspecter un problème avec l'alcool.

 Le dépistage ne dispense pas d'un dialogue patient/médecin conduit dans la confiance. L'examen biologique est bien classique et va rechercher une augmentation des gamma-GT. Cet enzyme, qui est sécrétée par le foie mais également le rein et le pancréas, est un marqueur non spécifique de l'alcool.
 Ces valeurs normales vont de 0 à 35 UI/l chez la femme et 0 à 50 UI/l chez l'homme avec quelques variations selon les laboratoires. Ce dosage, bien connu des patients doit l'objet d'une interprétation médicale.
 Il faut savoir que son taux augmente dans d'autres affections hépatiques et notamment lors d'une prise médicamenteuse. Son principal intérêt réside dans le suivi des patients à la recherche d'une abstinence. 
Dans ce cas, il décroît de façon progressive après un délai de 15 à 30 jours. 
Enfin, il faut savoir que 25 % des patients qui boivent ont des gamma-GT normales et que 5 % des gamma-GT augmentées ne reçoivent pas d'explication chez les patients ne consommant aucune boisson alcoolisée. Il faut alors rechercher une affection thyroïdienne, un diabète et parfois simplement une stimulation enzymatique héréditaire pour expliquer cette anomalie.
Ce marqueur biologique n'a par ailleurs aucun intérêt dans les alcoolisations aiguës et ne justifie donc pas le patient lorsqu'il affirme avoir pris quelques verres la veille de la prise de sang. Le dosage de l'alcool dans les urines est à ce titre plus fiable. Il existe deux autres marqueurs biologiques qui peuvent avoir un intérêt dans cette pathologie.
 Tout d'abord l'augmentation du volume moyen des globules rouges (quand il est supérieur à 100 microcubes) d'autres part l'élévation de certaines graisses du sang appelées triglycérides. Un autre marqueur, la CDT est parfois utilisé pour confirmer un manque d’abstinence, lorsque les GGT sont normales.
 

4. Les complications somatiques dûes à l'alcool

  L'alcool joue, avec le tabac qui lui est souvent associé, un rôle prépondérant dans certains cancers.
 Ceux-ci concernent les cancers de la bouche, de la sphère O.R.L. et de l'œsophage.

 Il existe un coefficient multiplicateur de risque qui a bien été démontré par une grande étude de l'American Cancer Society : En regroupant un échantillon d'un million d'hommes et de femmes âgées de plus de 30 ans, elle a retrouvé, en 1990, un risque cumulatif multipliant par 6 le développement du cancer au-delà de six verres par jour.
 Ce risque serait plus important pour les boissons à base de pommes (digestifs et cidres) qu'avec le vin ou la bière compte tenu d'un agent co-carcinogène appelé benzopyrène. L'hypertension artérielle a également bien été étudiée à côté de l'obésité. L'alcool est la deuxième cause d'hypertension artérielle qui peut être facilement traitée. On estime qu'au-dessus de 30 grammes d'alcool pur par jour l'augmentation de la pression artérielle est directement proportionnelle à l'alcoolisation.


Il existe de même une augmentation du volume cardiaque qui, à fortes doses, contre balance l'effet dit "protecteur " des petites doses journalières(autour de 20 grs) sur les artères coronaires et l'artériosclérose.
 Sur le plan hépatique, l'alcool peut toucher les cellules nobles appelées hépatocytes de plusieurs façons :

 
- soit en réalisant une véritable hépatite aiguë alcoolique qui peut être mortelle,

 
- soit en augmentant la surcharge des graisses réalisant ainsi une stéatose,

 
- soit de manière plus insidieuse en faisant apparaître d'une fibrose progressive qui est due au dépôt de fibres collagènes qui vont progressivement enserrer le tissu hépatique et progresser vers des nodules caractéristiques de la cirrhose.
 


Au bout de quelques années, cette affection silencieuse va diminuer la capacité du foie à assurer les fonctions vitales. Différentes études ont montré que ce risque varie en fonction de la consommation passant d'un coefficient 3,5 pour les buveurs à 2 verres par jour à 23,6 pour les buveurs de 6 verres et plus par jour.
Cette véritable insuffisance hépatique n'a rien à voir avec la petite insuffisance hépatique, décrite par les anciens auteurs et maintenant abandonnée par le corps médical.

 
Sans titre13
Elle correspond à la diminution des fonctions du foie et se présente sous différentes décompensations qui s'associent et ont une valeur pronostique très péjorative. Il existe une altération de l'état général (baisse de l'appétit, fatigue et amaigrissement), une "jaunisse " ou ictère, des troubles neuro-psychiques variant de la confusion au coma, des manifestations endocriniennes (féminisation chez l'homme et masculinisation chez la femme), une anémie ou de véritables hémorragies digestives qui engagent le pronostic vital et enfin une rétention d'eau et de sel responsables de jambes enflées (œdèmes) et d'eau dans le ventre (ascite). 

Des signes cutanés assez caractéristiques sont présents pour un œil averti : une coloration rouge pommelée de la paume des mains, des ongles blancs et déformés ainsi que des angiomes stellaires 
(dilatation en tire-bouchon d'artérioles sous la peau du visage et du thorax). 
Les examens sanguins sont très perturbés avec une élévation de la bilirubine (responsable de l'ictère) une baisse de l'albumine et des facteurs de coagulation qui sont d'autant plus importants que la cirrhose est graveSans titre14. 
A ce stade, l'échographie montre un foie, soit hypertrophié, soit atrophique avec une dilatation de la veine porte qui signe un blocage hépatique de la circulation, bien visible sur l'examen doppler associé.

L'endoscopie de l'œsophage et de l'estomac confirme la présence de varices ou d'anomalies à l'origine de saignements. Lorsque le patient se rétablit sous l'effet de l'arrêt de l'alcool et des médicaments, il est à la merci d'une récidive ou pire d'une cancérisation secondaire.
La survie du patient qui continue à boire n'est plus que de 60 % à un an et de 30% à 5 ans. Chaque épisode d'alcoolisation aggrave la cirrhose par le biais d'une véritable hépatite toxique qui lèse irrémédiablement les îlots de foie encore indemnes de lésions. La gravité de la maladie s'apprécie souvent par le score de CHILD-PUGH. Ces 2 médecins ont déterminé 3 stades de gravité croissante A B et C à partir de données simples. 
Trois sont cliniques (état nutritionnel, ascite et encéphalopathie) et deux biologiques (albumine et bilirubine). Ce score va de 5 à 15 et reste couramment employé en hépatologie pour classer les malades et fixer un pronostic qui est souvent aggravé par un blocage rénal ou une infection surajoutée. 


 

5. Prise en charge et traitement

  La maladie alcoolique se présente sous de multiples facettes et cette prise en charge varie considérablement suivant la situation dans laquelle se trouve le patient.
Il peut, soit s'agir d'un patient en ambulatoire ayant une alcoolo-dépendance et quelques complications mineures, soit d'un patient vu lors d'une complication somatique de sa maladie notamment hépatique ayant nécessité son hospitalisation. Celle-ci va alors requérir des thérapeutiques spécifiques dont nous reparlerons.
La relation de confiance qui s'établit entre le patient et le médecin reste cependant la clef de voûte de tous traitements.
Il s'agit d'aborder le problème de l'alcool non pas comme un tabou, mais comme un problème médical qui se soigne et qui n'impose pas d'emblée une abstinence définitive. Il convient d'élaborer un objectif thérapeutique raisonnable avec le patient en lui proposant un contrôle de sa consommation d'alcool.
Il s'agit de l'aider à retrouver sa liberté vis-à-vis de l'alcool. La première consultation de sensibilisation est évidemment importante, mais doit s'inscrire dans un schéma de prise en charge à long terme. S'il est en effet nécessaire d'expliquer clairement la nature de la maladie alcoolique, de ses complications, il est indispensable de laisser "la porte ouverte " à un suivi relationnel. 

En effet, l'abstinence qui est le but essentiel ne doit pas être imposée. Elle se suppose un renoncement, un changement d'existence qui effraie souvent le patient et nécessite une remise en cause journalière de ses habitudes. Lorsque le patient ne peut s'arrêter de lui-même, il convient de lui proposer une cure. Celle-ci est souvent difficile à accepter, mais peut constituer un tournant dans sa vie. 

Elle peut se faire en ambulatoire avec la participation de l'entourage familial, professionnel, ou des associations d'anciens buveurs, ou en milieu hospitalier lorsque le patient ne peut s'arrêter seul ou désire une coupure avec son milieu. La prescription de médicament n'est pas une panacée, mais permet de passer le cap pour retrouver un nouvel équilibre. Les médicaments les plus employés sont les sédatifs ou anxiolytiques et les antidépresseurs.
Il faut cependant bien préciser que l'association alcool et psychotrope est dangereuse et conduit à des effets secondaires importants. Il existe par ailleurs des médicaments qui diminuent l'appétence à l'alcool. Si l'ESPERAL qui donne un effet antabuse (réaction générale cutanée et digestive à l'ingestion d'alcool) est de moins en moins employé, on utilise souvent l'AOTAL. 

Ce médicament a maintenant de nombreuses années de suivi et se révèle efficace pour épuiser le besoin irrépressible de boire ou "craving " des anglosaxons. Ils utilisent la dose de 4 à 6 comprimés par jour avec peu d'effets secondaires. Son mode d'action se situe au niveau des cellules cérébrales en intervenant dans la transmission de l'influx nerveux. Il bloque notamment un acide aminé appelé glutamate, médiateur qui est responsable de l'hyper-excitabilité cérébrale secondaire à l'abstinence. Ce médicament réduit notablement le risque de rechute et peut être associé aux médicaments psychotropes.

L’utilisation du BACLOFENE est également prometteuse dans la prise en charge de l’abstinence.
Le traitement des complications somatiques fait appel à plusieurs classes de traitement. 
Il peut s'agir d'un traitement du tremblement, traduction de la dépendance physique qui peut être invalidant par le TIAPRIDAL.
Les carences vitaminiques notamment du groupe B sont fréquentes ; elles peuvent parfois conduire à des troubles sévères et seront traitées par les vitamines B1 et B6, soit par voie orale, soit par voie injectable.

 On peut également faire un supplément en oligo-éléments, notamment en magnésium, qui peut être donné soit par la bouche, soit en injectable réalisant la fameuse " piqûre chauffante " : cette dernière peut être un instant privilégié dans la relation thérapeutique par la sensation de bien être qui succède à la sensation de chaleur corporelle recherchée. Sur le plan hépatique, la plupart des médicaments diminuant la fibrose n'ont pas été validés par des études sérieuses. La prescription de vitamine E  est parfois intéressante pour traiter une stéatohépatite sous jacente. Seul l'arrêt de l'alcool peut permettre une régression ou une stabilisation des lésions hépatiques existantes. 
De nombreuses avancées thérapeutiques sont maintenant disponibles dans le domaine des complications. Si le traitement de l'ascite (eau dans le ventre) fait encore appel à des diurétiques, il est désormais possible de réaliser des ponctions plus importantes sous couvert de perfusions d'albumine selon la technique des médecins espagnols. Le dogme du régime sans sel strict a bien vécu et une simple alimentation pauvre en sodium avec une limitation de l’apport hydrique reste de mise.

 Le traitement des répercussions cérébrales de la cirrhose appelées encéphalopathie porto-cave est plus délicat et utilise toujours le DUPHALAC qui permet de diminuer la production d'ammoniac dans le tube digestif. Un régime pauvre en viande est généralement conseillé, tandis que les épisodes aigus nécessitent une hospitalisation.
Le traitement des hémorragies digestives par rupture de varices s'est bien codifié ces dernières années : il utilise maintenant la pose d'élastiques par voie endoscopique, associé à un traitement bêtabloquant diminuant la pression qui règne dans la veine porte.

Cette association permet d'améliorer considérablement la survie des patients sans recourir à des interventions soit radiologiques, soit chirurgicales permettant de dériver la veine porte dans le système général cave. Enfin, la transplantation hépatique est une intervention importante qui ne s'adresse pas à tous les patients mais qui a permis de sauver de nombreuses vies. Sa mortalité incompressible est actuellement de 10 % et cette intervention est suivie d'un traitement médical lourd visant à diminuer le risque de rejet. Ses résultats sont globalement satisfaisants dans cette indication et le risque de rechute alcoolique se situe autour de 30 %. 
Elle s'adresse idéalement à des patients arrivés au stade terminal de leur maladie souffrant de cirrhose avec complications et dont l'espérance de vie à un an est faible. L'obtention d'un sevrage et un bon entourage social et familial sont des données importantes pour proposer cette solution chirurgicale qui a néanmoins de magnifiques succès à son actif permettant parfois une véritable réinsertion dans la vie active.

 En conclusion, la prise en charge de la pathologie alcoolique est très large et fait intervenir de nombreux acteurs. Si le tête-à-tête avec un médecin généraliste ou spécialiste reste primordial, des structures de soins pluridisciplinaires (service d'alcoologie, centre de cure ou service spécialisé en hépatologie, centre d'hygiène alimentaire) jouent un rôle prépondérant permettant de trouver un traitement adapté et un soutien aux patients.
La clinique de la Sauvegarde dispose actuellement d’une consultation avancée en alcoologie qui permet  de faciliter la prise en charge de la maladie alcoolique.